2022年9月20日,市人民政府办公室印发了《365bet有app吗_bat365官方网站_365在线体育投注职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(暂行)》(曲政办规〔2022〕8号),以下简称《实施细则》,现就相关政策解读如下:
一、政策的实施背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制,是国家、省、市深化医疗保障制度改革提出的决策部署。2021年年底,云南省政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)》(云政办规〔2021〕1号),明确了建立普通门诊保障、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围的改革任务,要求各州(市)在2022年12月底出台实施细则并执行。
二、政策的主要内容
《实施细则》严格对标对表国家和省级要求,围绕市委、市政府推进健康曲靖的决策部署,制订了总则、基金管理、普通门诊保障、个人账户管理、基金监督等10个部分33条具体规定,明确了普通门诊保障机制的适用范围、支付标准、支付范围等,主要内容为:
(一)明确了保障对象。365bet有app吗_bat365官方网站_365在线体育投注参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等全部纳入保障范围,实现全覆盖。
(二)新增了职工医保普通门诊待遇保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销,其中:一级及以下定点医疗机构的起付线是30元,报销比例60%;二级定点医疗机构的起付线是60元,报销比例55%;三级定点医疗机构的起付线是90元,报销比例50%。如果是退休人员,在同级别医疗机构就诊支付比例较在职人员提高5个百分点,分别达到65%、60%和55%。统筹基金年度最高支付限额为6000元,超过最高支付限额的费用,按住院支付比例执行。通过差异化的报销政策,既引导参保人员常见病多发病在基层解决,又减少“小病大医、小病大治、过度诊疗”等现象。
(三)保持现行门诊保障政策连续稳定。《实施细则》启动实施后,现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续,待遇水平不降低,有效保障参保人员门诊医疗服务需求。
(四)改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户,全部计入统筹基金;退休人员个人账户划入标准不变,继续由统筹基金按比例划入,今后按省改革要求,逐步调整到365bet有app吗_bat365官方网站_365在线体育投注基本养老金平均水平的2%。
(五)扩大个人账户使用范围。个人账户使用范围扩大到参保人的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;参加城乡居民基本医疗保险、本人及家庭成员职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
(六)执行时间。自2022年10月1日起施行。
三、政策的主要特点
(一)待遇更实惠。曾经有参保人反映,大病住院能报销,小病小痛全得自己掏钱,医保的获得感不够,不少人都感同身受。随着《实施细则》的启动实施,像感冒发烧这样的小病小痛普通门诊费用可以报销了,减轻了参保人的门诊医疗费用负担,增强了参保职工的医保获得感。
(二)服务更便民。《实施细则》相关规定体现了以人为本的理念。比如参保人员本人可通过“云南医保”微信小程序、参保地经办机构等线上线下渠道自愿将符合条件的配偶、父母、子添加进个人账户支付人员名单,共济使用家庭成员个人账户余额。
(三)管理更规范。《实施细则》的出台,落实了国家、省相关要求,对普通门诊共济和个人账户管理进行了规范。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的费用。
(四)基金更提质。将减少的个人账户资金以共济保障的方式用于提升参保人门诊待遇,一方面更进一步提升了参保人的门诊待遇,另一方面在确保职工医保基金总体安全稳定的前提下,盘活了个人账户沉淀资金,进一步提升职工医保基金使用质效。
四、需要说明的事项
(一)门诊共济使用规定:门诊共济只是共用、共享符合规定的家庭成员个人账户余额。参保人在定点医药机构就医就诊购药时,须凭本人的医保凭证(含社会保障卡、医保电子凭证等)按规定结算。
(二)个人账户使用规则:个人账户共济使用时,优先使用本人个人账户,本人个人账户余额不足时,再使用共济授权人个人账户余额。授权人有多人时,默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。
原文链接:365bet有app吗_bat365官方网站_365在线体育投注人民政府办公室关于印发365bet有app吗_bat365官方网站_365在线体育投注职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(暂行)的通知